インフルエンザ予防接種の予診票ダウンロード

時間短縮の為、予診票の事前のご用意にご協力ください。

2枚目の注意事項をよくお読みいただき、接種当日に記入した予診票を受付にご提出ください。

※65歳以上の高齢者インフルエンザ予防接種の方は別の書式のため当日院内でお渡しする予診票にご記入いただきます。